Aanmelden

Eigen Kracht

Eigen Kracht is er voor iedereen die hulp nodig heeft!

Stuur een e-mail naar aanmeldteam@eigenkrachtjeugd.nl en jouw verwijzer ontvangt van ons een aanmeldformulier dat je samen met jouw hulpverlener of verwijzer kunt invullen en terugsturen.

Je kunt ons natuurlijk ook altijd even bellen op 020- 21 01 922 om al jouw vragen beantwoord te krijgen.

Niet iedere zorgvraag kan door Eigen Kracht! Jeugd & Gezin worden beantwoord.
Lees hier welke dat zijn.

1 Step 1

Aanmeldformulier

Datum

Ingevuld dooruw volledige naam

Telefoonnummer verwijzer

E-mailadres verwijzer

Naam verwijzer

NAW gegevens

Geb. Datum

Naamuw volledige naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Burgerlijke staat

Informatie woonplaatsbeginsel

Controle identiteit

BSN

Nationaliteit

Gegevens ouders / verzorgers

Wettelijk vertegenwoordiger

Naam moedervolledige naam

Telefoonnummer moeder

E-mailadres moeder

Naam vadervolledige naam

Telefoonnummer vader

E-mailadres vader

Informatie t.b.v. aanmelding

Relevante voorgeschiedenis

0 /

Relevante onderzoeksgegevens (denk aan IQ, medicatie, eventuele diagnoses)

0 /

Dagbesteding

0 /

Benadering/bejegening

0 /

Bijzonderheden

0 /

Reden van aanmelding

0 /

Fileupload

Bijlage toevoegen

Maatregelen

Zijn er in het verleden strafbare feiten gepleegd?

JaNee

Is er een actueel risico op het plegen van suïcide?

JaNee

Is er sprake van seksueel overschrijdend gedrag? Veroordeling zedenmisdrijf?

JaNee

reCaptcha v3

* Niet iedere zorgvraag kan door Eigen Kracht! Jeugd & Gezin worden beantwoord. Om vooraf duidelijkheid te kunnen geven aan onze mogelijke cliënten en ketenpartners hebben wij de volgende uitsluitingscriteria vastgesteld:

Voorbehouden en risicovolle handelingen,
Actieve harddrugs verslaving,
Cliënten die rolstoelafhankelijk zijn,
Cliënten met een IQ lager dan 50.

Cliënten kunnen tijdens de zorg- en dienstverlening veranderen of gedrag vertonen wat bij de intake niet is vermeld. Hierdoor kan het zijn dat Eigen Kracht! Jeugd & Gezin niet langer gevraagde zorg- en dienstverlening kan geven.